Four yogurts and two apples a day. That was all. That was all Ana Belén Gómez Conde ate for 15 years. Anorexia entered her home shortly after she got married, when she was 27 years old (she is now 42) and never left. She stopped eating, going out and interacting with the world: locked up in her house in Monterroso, a small town in Lugo, Belén struggled at the same time with this devastating disease and the incomprehension of almost everyone around her: "Nobody understood me. Only my mother, only she, understood that if I didn't eat it wasn't because I didn't want to, but because I had a disease," she recalls. Anorexia devoured her in silence until she could no longer stand up. She asked to die to stop suffering, but she wanted to live. So much so that she grasped at the last burning nail she could find on the other side of the country: an experimental treatment with deep brain stimulation, which was being tested at the Hospital del Mar in Barcelona to treat the most severe anorexia nervosa.
Belén was on the verge of death and the experimental procedure at the Hospital del Mar was her last chance. The therapy was not going to work miracles or cure anorexia, Villalba warned her from the start. But if it worked, it could help alleviate some of the symptoms, such as anxiety and depression, that often accompany anorexia. An earlier study at the same hospital, involving eight patients, showed that half of those symptoms improved after undergoing deep brain stimulation.
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This technique, which is already used to treat Parkinson's disease or obsessive-compulsive disorder and is being tested in other psychiatric disorders, consists of implanting electrodes in a part of the brain associated with the disease (in this case, the subgeniculate cingulate), and sending continuous electrical impulses to modulate the activity of the brain circuits that are not functioning properly. The stimulation is adjustable and reversible because the electrodes are attached, via a wire, to a battery under the skin that can turn off, turn on or modulate the intensity of the electrical impulse.
"It is not known which part of the brain causes anorexia. It is thought to be a circuit rather than an area. In our clinical trial we tested two areas of the brain [the nucleus accumbens and the subgeniculate cingulate] and the subgeniculate cingulate worked better for us," Villalba says. In practice, he says, this is neuromodulation, "because in a circuit, there are several parts and some are activated and others are inhibited".
In Belén's case, the subgeniculate cingulate was hypofunctioning and had to be stimulated, but, at the same time, other areas that are assuming its function also had to be inhibited. Villalba explains that "in neurological diseases, instead of all parts of the circuit being proportional, there is one part that stops working and another that takes all the limelight. And that leads to bad things.
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The intervention is "an elegant surgery," says Villalba: the entire skull does not have to be opened, but the brain is accessed through two small holes and the electrodes are placed with a robotic arm. The operation, however, is not without its dangers, which is why patients have to be selected so carefully and the risks and benefits have to be weighed. "It has a 1% risk of hemorrhage, a 5% risk of infection and a 3% risk of decubitus [erosion of the tissue where the implant is located]. But the probability that a patient with anorexia nervosa will die is 30%. Although the operation has risks, the disease itself overcomes them," the neurosurgeon explains.
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The neurosurgeon reiterates, however, that this procedure "does not improve the disease, but rather some symptom of the disease. They minimize symptoms such as obsession, depression or anxiety, she insists. "After placing the electrodes, the patient continues to think the same way as before: Belén still thinks about calories. What changes is that you are less anxious, less depressed, and this makes you allow things that were unthinkable before because of depression and anxiety. You are more tolerant and that generates more tranquility, you eat a little more, you are more animated...", qualifies the doctor, who has written her doctoral thesis on this technique in anorexia. It is not, in any case, a procedure available to anyone with anorexia. The technique, still in the experimental phase, is reserved for people in a very serious situation, with a disease that has been evolving for many years, resistant to all treatments and with no therapeutic alternatives.
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He had the surgery in January 2023 and the procedure worked. "I knew what joy was again. Within weeks, I no longer had depression, migraine or anxiety. I laughed again, I enjoyed moments, I wanted to go for walks, have a good time, go shopping, buy things for myself. It was a radical change," says Belén. She is better, but not cured. As Villalba warned her from the very first moment, the anorexia is still there, but she has already taken giant steps forward. "I get to try everything, but I can't eat things with sugar or oil," she says, and she says she is less tired: "Before I couldn't stand up and now I'm able to walk for miles. According to the nutritionists who monitor her progress, she has gone from eating 250 kilocalories a day to 1,800.
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The patient has even improved despite the setback she suffered in June, when the battery became infected and had to be removed for a few weeks: during that time, she noticed the neuromodulation shutdown, but when the device was reinserted last September, she recovered. "Belén is an example of the success that this procedure can have in some patients. But I insist: this is not for everyone," Villalba reiterates again and again. For now, it is reserved for chronic and very serious cases. "Our help is for those who are going to die. Perhaps, the day we know more, we will advise more people. But this procedure, in particular, has to be done for those whose life is really in danger," the physician explains.
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Knowledge is still limited. Only 78 people with anorexia have undergone surgery worldwide, Villalba points out, and the results are variable. "To date, we don't even know which is the best target (three have been tried), nor what the ideal patient profile is. We are still in our infancy," he admits. Where most patients have been treated is in China and they have obtained positive results, but they tend to be more lax in the selection of patients, explains the physician: "You go directly to surgery, without being chronic. At 17 years of age you are already operated on. But we will always be left with the question of whether they would have improved in the same way due to the natural evolution of the disease itself". A group in Oxford has reported seven cases, but with more unfavorable results. In their research, they chose to target the nucleus accubens, an area of the brain that did not work well for Villalba's team either. "Who has done very well is the group from Canada, who have published 18 patients. Critically, they have accepted serious patients, but who accepted to be admitted and put on about 12 kilos before surgery, and that is already a wonderful profile," the neurosurgeon points out.
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A little-explored path
Because this is an experimental technique, scientists also don't know much about the long term. "There is not enough experience in the world to know what is going to happen. We don't know if they will continue well or if the intensity will have to be increased. Belén will have to have controls to check the system," says Villalba.
In movement disorders, such as Parkinson's disease, there is more experience with this technique: "We have been using it for 30 years and now it is routinely used in a profile of patients who do not respond to other drugs. It is an implanted and effective treatment: what you do is modulate the activity of the neurons and improve symptoms," explains Álvaro Sánchez Ferro, coordinator of the Movement Disorders Study Group of the Spanish Society of Neurology. It has also been tested in epilepsy and dementia, but with irregular results, the neurologist points out. Each pathology is different.
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The scientific community is also investigating the potential of this technique in other mental disorders. The Hospital Clínic in Barcelona, for example, has tested deep brain stimulation in schizophrenia and bipolar disorder. "With neuromodulation techniques we try to respond to patients who are resistant to drugs and psychotherapy. Pathologies where the brain circuitry is well known and where you know that, by inhibiting a brain nucleus, you can regulate a pathway have a good profile. In more diffuse mental disorders, such as autism, it may not have as much weight", explains Miquel Bioque, a psychiatrist at the Clínic who is in charge of this research.
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Historia de Jessica Mouzo Quintáns •
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Cuatro yogures y dos manzanas al día. Nada más. Eso era todo lo que comió, durante 15 años, Ana Belén Gómez Conde. La anorexia entró en su casa poco tiempo después de casarse, cuando contaba 27 años (ahora tiene 42) y ya nunca más se fue. Dejó de comer, de salir y de relacionarse con el mundo: encerrada en su casa de Monterroso, un pequeño municipio lucense, Belén lidiaba a la vez contra esta devastadora enfermedad y la incomprensión de casi todo su entorno: “Nadie me entendía. Solo mi madre, solo ella, supo entender que si yo no comía no es porque no quisiese, sino porque tenía una enfermedad”, rememora. La anorexia la devoraba en silencio hasta no tenerse en pie. Pedía morir para dejar de sufrir, pero quería vivir. Tanto, que se agarró al último clavo ardiendo que encontró en la otra punta del país: un tratamiento experimental con estimulación cerebral profunda, que probaban en el Hospital del Mar de Barcelona para tratar la anorexia nerviosa más grave.
La doctora Gloria Villalba, neurocirujana de ese centro, tiene grabada en la retina la primera vez que vio a Belén. “La trajo su madre por la mano porque ella no podía caminar. Y me dijo: ‘Esta es mi hija, se me muere”, recuerda la médica, emocionada, en una pequeña salita del hospital. Enfrente, Belén y su madre, Mari Carmen Conde, de 66 años, asienten en silencio. Las palabras se quedan cortas para explicar aquellos días en los que la enfermedad se lo llevaba todo por delante. “Fue muy duro. Yo la veía que se estaba marchando de este mundo”, acierta a decir la madre. Villalba detalla el calvario: “Cuando su hija se iba a dormir, Mari Carmen vigilaba a ver si respiraba para que no muriese de una parada cardíaca. Esta madre estuvo años sin dormir para vigilar su respiración como si fuese un bebé”.
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Belén estaba al borde de la muerte y el procedimiento experimental del Hospital del Mar era su última baza. La terapia no iba a obrar milagros ni curar la anorexia, le advirtió Villalba desde el primer momento. Pero si funcionaba, podía ayudar a aliviar algunos síntomas, como la ansiedad y la depresión, que acostumbran a acompañar a la anorexia. Un estudio anterior del mismo hospital, con ocho pacientes, demostró que en la mitad esos síntomas mejoraron tras someterlos a estimulación cerebral profunda.
Esta técnica, que ya se emplea para tratar el párkinson o el trastorno obsesivo-compulsivo y que se ensaya en otras dolencias psiquiátricas, consiste en implantar unos electrodos en una parte del cerebro asociada a la enfermedad (en este caso, el cíngulo subgeniculado), y enviar impulsos eléctricos continuos para modular la actividad de los circuitos cerebrales que no funcionan bien. La estimulación es ajustable y reversible porque los electrodos van unidos, a través de un cable, a una pila bajo la piel que puede apagar, encender o modular la intensidad del impulso eléctrico.“No se conoce qué parte del cerebro es la que ocasiona la anorexia. Se piensa que es un circuito más que una zona. En nuestro ensayo clínico probamos dos zonas del cerebro [el núcleo accumbens y el cíngulo subgeniculado] y el cíngulo subgeniculado nos funcionó mejor”, expone Villalba. En la práctica, dice, se trata de una neuromodulación, “porque en un circuito, hay varias partes y algunas las activa y otras las inhibe”.En el caso de Belén, el cíngulo subgeniculado era hipofuncionante y había que estimularlo, pero, a la vez, también inhibir otras áreas que están asumiendo su función. Villalba explica que “en las enfermedades neurológicas, en vez de que todas las partes del circuito sean proporcionales, hay una parte que deja de funcionar y otra que se lleva todo el protagonismo. Y eso lleva a cosas malas”.La intervención es “una cirugía elegante”, dice Villalba: no hay que abrir todo el cráneo, sino que se accede al cerebro a través de dos pequeños orificios y se colocan los electrodos con un brazo robotizado. La operación, con todo, no está exenta de peligros; por eso hay que seleccionar tan bien a los pacientes y medir riesgos y beneficios. “Tiene un 1% de riesgo de hemorragia, un 5% de infección y un 3% de decúbito [erosión del tejido donde está el implante]. Pero la probabilidad de que un paciente con anorexia nerviosa muera es del 30%. Aunque la operación tiene riesgos, la propia enfermedad los supera”, contextualiza la neurocirujana.
La neurocirujana reitera, eso sí, que este procedimiento “no mejora la enfermedad, sino algún síntoma de la enfermedad”. Minimizan cuadros como la obsesión, la depresión o la ansiedad, insiste. “Después de colocar los electrodos, el paciente sigue pensando igual que antes: Belén sigue pensando en las calorías. Lo que cambia es que estás menos ansiosos, menos deprimido y esto hace que permitas cosas que antes eran impensables por la depresión y la ansiedad. Eres más tolerante y eso genera más tranquilidad, comes un poquito más, estás más animado…”, matiza la médica, que ha escrito su tesis doctoral sobre esta técnica en anorexia. No es, en cualquier caso, un procedimiento a disposición de cualquier persona con anorexia. La técnica, todavía en fase experimental, se reserva a personas que están en una situación muy grave, con una enfermedad de muchos años de evolución, resistentes a todos los tratamientos y sin alternativas terapéuticas.Para Belén no fue fácil llegar al Hospital del Mar. Al tratarse de otra comunidad autónoma, con un tratamiento experimental y la paciente en un estado tan deteriorado, Galicia rechazó su derivación para operarse. Así que, ella y su madre se plantaron en Barcelona pagando el viaje de su propio bolsillo. Se empadronó en la ciudad, alquiló un pequeño piso cerca del hospital, y ahí llevan más de un año.Se operó en enero de 2023 y el procedimiento funcionó. “Volví a saber lo que era la alegría. En unas semanas, ya no tenía depresión, ni migraña, ni ansiedad. Volví a reír, disfrutaba de momentos, quería pasear, pasármelo bien, salir de tiendas, comprarme cosas. Fue un cambio radical”, cuenta Belén. Está mejor, pero no se ha curado. Como le advirtió Villalba desde el primer momento, la anorexia sigue ahí, pero ya ha dado pasos de gigante hacia adelante. “Consigo probar todo, pero comerme cosas que tengan azúcar o aceite, pues no”, ejemplifica, y afirma que está menos cansada: “Antes no me tenía en pie y ahora soy capaz de andar kilómetros”. Según los nutricionistas que controlan su evolución, ha pasado de ingerir 250 kilocalorías diarias a tomar 1.800.
La paciente ha mejorado, incluso, pese al traspié que sufrió en junio, cuando la pila se infectó y tuvieron que sacársela unas semanas: en ese tiempo, notó el apagón de la neuromodulación, pero cuando el pasado septiembre volvieron a colocarle el dispositivo, remontó. “Belén es una muestra del éxito que puede tener este procedimiento en algunos pacientes. Pero insisto: esto no es para todo el mundo”, reitera una y otra vez Villalba. Por ahora, se reserva a casos crónicos y muy graves. “Nuestra ayuda es para quien se va a morir. Quizás, el día que sepamos más, lo aconsejamos a más gente. Pero este procedimiento, en concreto, hay que hacerlo con quien su vida corra peligro realmente”, expone la médica.El conocimiento todavía es limitado. Apenas hay 78 personas con anorexia intervenidas en todo el mundo, apunta Villalba, y los resultados son variables. “A día de hoy, no se sabe ni cuál es la mejor diana (se han probado tres), ni cuál es el perfil de paciente ideal. Estamos en paños menores todavía”, admite. Donde más enfermos se han tratado es en China y han obtenido resultados positivos, pero suelen ser más laxos en la selección de pacientes, explica la médica: “Vas directamente a la cirugía, sin que seas crónico. Con 17 años ya te operan. Pero siempre nos quedará la duda de si hubieran mejorado igual por la propia evolución natural de la enfermedad”. Un grupo en Oxford ha reportado siete casos, pero con resultados más desfavorables. En su investigación, optaron por incidir en el núcleo accubens, un área del cerebro que tampoco dio buenos resultados al equipo de Villalba. “A quien le ha ido muy bien es al grupo de Canadá, que han publicado 18 pacientes. Como crítica, ellos han aceptado pacientes graves, pero que aceptaban ingresar y engordar como 12 kilos antes de la cirugía y ese ya es un perfil maravilloso”, apunta la neurocirujana.
Al tratarse de una técnica experimental, los científicos tampoco saben mucho sobre el largo plazo. “No hay suficiente experiencia en el mundo para saber qué va a pasar. No sabemos si van a continuar bien o si habrá que subirles la intensidad. Belén tendrá que tener controles para chequear el sistema”, señala Villalba.En trastornos del movimiento, como el párkinson, es donde hay más experiencia con esta técnica: “La empleamos desde hace 30 años y ahora se usa de rutina en un perfil de pacientes que no responden a otros fármacos. Es un tratamiento implantado y eficaz: lo que haces es modular la actividad de las neuronas y mejoras los síntomas”, explica Álvaro Sánchez Ferro, coordinador del Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento de la Sociedad Española de Neurología. También se ha ensayado en epilepsia y en demencias, pero con resultados irregulares, apostilla el neurólogo. Cada patología es un mundo.La comunidad científica investiga también el potencial de esta técnica en otros trastornos mentales. El Hospital Clínic de Barcelona, por ejemplo, ha probado la estimulación cerebral profunda en esquizofrenia y trastorno bipolar. “Con las técnicas de neuromodulación intentamos dar respuesta a pacientes resistentes a fármacos y psicoterapia. Tienen buen perfil las patologías donde se conoce bien la circuitería cerebral y donde sabes que, inhibiendo algún núcleo cerebral, puedes regular una vía. En trastornos mentales más difusos, como autismo, quizás no tenga tanto peso”, expone Miquel Bioque, psiquiatra del Clínic que lleva esta investigación.El médico, que admite no ser especialista en el campo de la anorexia, sí subraya, con todo, que en su experiencia con trastorno bipolar y esquizofrenia, las mejoras se ven y el paciente las celebra, pero apunta a una eventual complejidad en anorexia: “En su caso, la mejora es ganar peso y eso, un paciente con anorexia no lo quiere. Por eso veo más complejo que las mejoras se consoliden”. La propia Villalba admite en su tesis que, en el reclutamiento de pacientes con anorexia severa “es difícil que estos pacientes acepten un tratamiento que puede hacerles ganar peso”. Los pacientes tratados en el campo de la psicocirugía, en cualquier caso, se cuentan con cuentagotas y la evidencia es limitada, admite Bioque. “Son intervenciones complejas, no se hacen en cualquier hospital, son caras y no es tan fácil encontrar pacientes adecuados. Por ahora, es importante delimitar bien los perfiles clínicos para ver dónde mejoran y qué pacientes son más adecuados”.